Tribunal de Justiça de MT
Plano deve pagar reabilitação fora da rede a paciente com sequelas de AVC
Resumo:
- Plano de saúde deve custear integralmente tratamento intensivo de reabilitação em clínica fora da rede por falta de profissionais habilitados.
- A decisão considerou a gravidade do quadro e o risco de piora sem atendimento imediato.
Um paciente que ficou com graves sequelas após sofrer um AVC hemorrágico garantiu o direito de continuar tratamento intensivo em clínica particular, fora da rede do plano de saúde. A Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a decisão que obriga a operadora a custear integralmente a fisioterapia neurofuncional intensiva e a terapia ocupacional prescritas, sob pena de multa diária.
O beneficiário sofreu o acidente vascular cerebral em janeiro de 2025 e passou a apresentar hemiparesia, dificuldade de deglutição e comprometimento respiratório. Laudos médicos apontam a necessidade de reabilitação contínua e intensiva para preservar as chances de recuperação funcional, com sessões diárias de fisioterapia e atendimentos regulares de terapia ocupacional.
De acordo com o processo, ele procurou atendimento na rede credenciada do plano, mas não encontrou profissionais ou clínicas habilitadas para realizar o tratamento específico indicado. Diante da urgência e da necessidade de iniciar rapidamente a reabilitação, especialmente durante o período considerado crucial para a recuperação neurológica, iniciou o acompanhamento em clínica particular.
A operadora recorreu da decisão que determinou o custeio fora da rede contratada. Alegou que há rede credenciada apta ao atendimento e que o tratamento não se enquadraria como situação de urgência ou emergência. Também sustentou que o beneficiário não teria direito de escolher livremente estabelecimento não credenciado quando existe cobertura na rede conveniada.
Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Marcos Regenold Fernandes destacou que a concessão da tutela de urgência exige a demonstração da probabilidade do direito e do risco de dano. No caso, os laudos médicos comprovam a gravidade do quadro e o risco de agravamento das sequelas se o tratamento não for realizado de forma imediata.
O voto ressaltou ainda que a operadora apresentou apenas alegações genéricas sobre a existência de rede credenciada, sem indicar de forma concreta qual estabelecimento ou profissional poderia executar o tratamento especializado na área de abrangência do plano. Conforme a Resolução Normativa nº 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar, na ausência ou insuficiência de prestador habilitado, cabe à operadora garantir o atendimento em clínica não credenciada ou arcar integralmente com os custos.
Processo nº 1001251-48.2026.8.11.0000
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
Resumo:
- Plano de saúde deverá custear congelamento de óvulos para evitar infertilidade causada por tratamento médico, mas não pagará despesas futuras.
- A decisão diferenciou prevenção de infertilidade de reprodução assistida.
Uma operadora de plano de saúde deverá custear parte do procedimento de congelamento de óvulos de uma paciente diagnosticada com endometriose profunda, diante do risco de infertilidade decorrente de tratamento cirúrgico. A decisão, porém, limitou a cobertura apenas às etapas iniciais do procedimento, excluindo despesas futuras.
O caso foi analisado pela Quarta Câmara de Direito Privado, sob relatoria do desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho. A paciente relatou que precisava passar por cirurgia para tratar a doença e que, por orientação médica, deveria realizar a criopreservação de óvulos como forma de preservar a fertilidade.
A operadora negou o custeio sob o argumento de que o procedimento estaria relacionado à reprodução assistida, o que não é de cobertura obrigatória. No entanto, ao julgar o recurso, o relator destacou que a situação não se confunde com fertilização in vitro, mas sim com uma medida preventiva para evitar um dano decorrente do próprio tratamento de saúde.
Segundo o entendimento adotado, quando o plano cobre a doença, também deve arcar com medidas necessárias para evitar efeitos colaterais previsíveis, como a infertilidade. O magistrado ressaltou que a criopreservação, nesse contexto, tem caráter preventivo e está ligada diretamente ao tratamento médico indicado.
Por outro lado, a decisão estabeleceu limites para essa obrigação. Ficou definido que a operadora deve custear apenas as fases iniciais do procedimento, como a estimulação ovariana, a coleta e o congelamento dos óvulos.
Já os custos posteriores, como taxas de armazenamento do material genético e eventual utilização futura em fertilização assistida, não deverão ser arcados pelo plano, por se tratarem de medidas relacionadas ao planejamento familiar.
Processo nº 1004443-86.2026.8.11.0000
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
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