Tribunal de Justiça de MT
Plano de saúde deve fornecer medicamento de alto custo a criança com doença respiratória
Resumo:
- Plano de saúde foi obrigado a fornecer medicamento de alto custo a uma criança com doença respiratória grave após negativa de cobertura.
- O entendimento foi de que a indicação médica e o registro do remédio na Anvisa garantem o direito ao tratamento.
Uma operadora de plano de saúde foi obrigada a fornecer um medicamento de alto custo a uma criança de 10 anos que sofre de rinossinusite crônica com polipose nasal e asma brônquica. A decisão é da Segunda Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso.
O remédio chama-se Dupilumabe (Dupixent), indicado para controlar doenças inflamatórias graves. De acordo com o laudo médico apresentado no processo, a paciente não teve melhora com os tratamentos convencionais e precisa do imunobiológico de forma contínua, com aplicação a cada 14 dias.
A operadora negou o fornecimento sob o argumento de que o remédio seria de uso domiciliar e, por isso, não estaria incluído na cobertura obrigatória. Também alegou que o medicamento não constaria no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
Ao analisar o recurso, o relator, desembargador Hélio Nishiyama, explicou que as relações entre consumidores e planos de saúde são regidas pelo Código de Defesa do Consumidor. Ele também destacou que, após a Lei nº 14.454/2022, o rol da ANS passou a ser apenas uma referência mínima, não podendo limitar tratamentos quando há indicação médica e comprovação científica.
No processo, foi demonstrado que o medicamento tem registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária e é indicado para o quadro clínico da criança. O colegiado entendeu que a negativa poderia agravar a saúde da paciente, já que o tratamento é considerado essencial para controlar a doença e evitar complicações.
Os desembargadores também afastaram o argumento de que a aplicação subcutânea caracteriza uso domiciliar. Segundo o entendimento, o fato de o remédio ser aplicado sob a pele não impede que a administração ocorra em ambiente adequado, conforme orientação médica.
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
Resumo:
- Plano de saúde deverá custear congelamento de óvulos para evitar infertilidade causada por tratamento médico, mas não pagará despesas futuras.
- A decisão diferenciou prevenção de infertilidade de reprodução assistida.
Uma operadora de plano de saúde deverá custear parte do procedimento de congelamento de óvulos de uma paciente diagnosticada com endometriose profunda, diante do risco de infertilidade decorrente de tratamento cirúrgico. A decisão, porém, limitou a cobertura apenas às etapas iniciais do procedimento, excluindo despesas futuras.
O caso foi analisado pela Quarta Câmara de Direito Privado, sob relatoria do desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho. A paciente relatou que precisava passar por cirurgia para tratar a doença e que, por orientação médica, deveria realizar a criopreservação de óvulos como forma de preservar a fertilidade.
A operadora negou o custeio sob o argumento de que o procedimento estaria relacionado à reprodução assistida, o que não é de cobertura obrigatória. No entanto, ao julgar o recurso, o relator destacou que a situação não se confunde com fertilização in vitro, mas sim com uma medida preventiva para evitar um dano decorrente do próprio tratamento de saúde.
Segundo o entendimento adotado, quando o plano cobre a doença, também deve arcar com medidas necessárias para evitar efeitos colaterais previsíveis, como a infertilidade. O magistrado ressaltou que a criopreservação, nesse contexto, tem caráter preventivo e está ligada diretamente ao tratamento médico indicado.
Por outro lado, a decisão estabeleceu limites para essa obrigação. Ficou definido que a operadora deve custear apenas as fases iniciais do procedimento, como a estimulação ovariana, a coleta e o congelamento dos óvulos.
Já os custos posteriores, como taxas de armazenamento do material genético e eventual utilização futura em fertilização assistida, não deverão ser arcados pelo plano, por se tratarem de medidas relacionadas ao planejamento familiar.
Processo nº 1004443-86.2026.8.11.0000
Autor: Flávia Borges
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Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
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