Tribunal de Justiça de MT
Plano de saúde deve manter ex-esposa pensionista após morte de titular, decide Justiça de MT
Resumo:
- Ex-esposa pensionista excluída de plano de saúde após a morte do titular garantiu o direito de permanecer como beneficiária.
- A operadora também foi condenada a indenizar a usuária em R$ 10 mil por danos morais.
A Primeira Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de Mato Grosso manteve a decisão que garantiu a uma ex-esposa pensionista o direito de permanecer em plano de saúde de autogestão após a morte do titular. O recurso foi relatado pelo desembargador Ricardo Gomes de Almeida e negado por unanimidade, com confirmação de indenização por danos morais de R$ 10 mil.
A beneficiária foi excluída do plano logo após o falecimento do ex-marido, em 2021. O vínculo havia sido mantido por mais de 20 anos com base em acordo judicial firmado no divórcio, que assegurava o custeio vitalício da assistência médica. Com o cancelamento, ela passou a arcar com despesas médicas e buscou a reinclusão na Justiça.
No recurso, a operadora alegou nulidade da sentença por ausência de análise do pedido de chamamento ao processo do patrocinador do plano, além de sustentar que, por se tratar de entidade de autogestão, não se aplicariam regras do Código de Defesa do Consumidor (CDC) e que a pensionista não preencheria os requisitos para permanência.
O relator afastou a preliminar ao apontar que não há responsabilidade solidária entre o patrocinador e a operadora, sendo esta a única responsável pela presença dos serviços de assistência à saúde.
No mérito, o colegiado considerou que, embora planos de autogestão não se submetam ao CDC, devem observar a Lei nº 9.656/98. O artigo 30, parágrafo 3º, assegura aos dependentes inscritos à época do vínculo do titular o direito de manutenção no plano coletivo empresarial, desde que assumam integralmente o pagamento.
A decisão apontou que a exclusão automática, sem oportunizar a assunção do custeio, contrariou a boa-fé objetiva e a função social do contrato. O entendimento segue a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça e a Súmula 13 da ANS, que reconhecem o direito de continuidade do dependente após a morte do titular.
Processo nº 1015775-63.2022.8.11.0041
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
Resumo:
- Plano de saúde deverá custear congelamento de óvulos para evitar infertilidade causada por tratamento médico, mas não pagará despesas futuras.
- A decisão diferenciou prevenção de infertilidade de reprodução assistida.
Uma operadora de plano de saúde deverá custear parte do procedimento de congelamento de óvulos de uma paciente diagnosticada com endometriose profunda, diante do risco de infertilidade decorrente de tratamento cirúrgico. A decisão, porém, limitou a cobertura apenas às etapas iniciais do procedimento, excluindo despesas futuras.
O caso foi analisado pela Quarta Câmara de Direito Privado, sob relatoria do desembargador Rubens de Oliveira Santos Filho. A paciente relatou que precisava passar por cirurgia para tratar a doença e que, por orientação médica, deveria realizar a criopreservação de óvulos como forma de preservar a fertilidade.
A operadora negou o custeio sob o argumento de que o procedimento estaria relacionado à reprodução assistida, o que não é de cobertura obrigatória. No entanto, ao julgar o recurso, o relator destacou que a situação não se confunde com fertilização in vitro, mas sim com uma medida preventiva para evitar um dano decorrente do próprio tratamento de saúde.
Segundo o entendimento adotado, quando o plano cobre a doença, também deve arcar com medidas necessárias para evitar efeitos colaterais previsíveis, como a infertilidade. O magistrado ressaltou que a criopreservação, nesse contexto, tem caráter preventivo e está ligada diretamente ao tratamento médico indicado.
Por outro lado, a decisão estabeleceu limites para essa obrigação. Ficou definido que a operadora deve custear apenas as fases iniciais do procedimento, como a estimulação ovariana, a coleta e o congelamento dos óvulos.
Já os custos posteriores, como taxas de armazenamento do material genético e eventual utilização futura em fertilização assistida, não deverão ser arcados pelo plano, por se tratarem de medidas relacionadas ao planejamento familiar.
Processo nº 1004443-86.2026.8.11.0000
Autor: Flávia Borges
Fotografo:
Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT
Email: [email protected]
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